A evolução das soluções CMF personalizadas para intervenções cirúrgicas mais precisas

A Materialise conversou com o Dr. Thomas Schouman, um cirurgião craniomaxilofacial (CMF) que trabalha no “APHP-Pitié-Salpêtrière Hospital da Universidade Sorbonne em Paris, sobre sua valiosa experiência proeminente em soluções CMF personalizadas por mais de 10 anos. O Dr. Schouman é uma referência europeia em cirurgias para CMF e foi um dos primeiros cirurgiões do mundo a usar soluções personalizadas em ambientes clínicos. Nesta entrevista, ele volta no tempo para nos contar como o desenvolvimento e a adoção desses dispositivos aumentaram a precisão nas cirurgias de CMF.

Você está na vanguarda das soluções personalizadas de CMF há mais de uma década – quando e como se envolveu no desenvolvimento desses dispositivos?

Meu envolvimento com soluções personalizadas remonta a 2005, quando comecei a trabalhar também como pesquisador associado no departamento de biomecânica. Naquela época, a maioria dos dispositivos CMF eram quase feitos à mão, com uma demanda para aprimorar os instrumentais cirúrgicos. Vimos o potencial das soluções personalizadas para aumentar a previsibilidade cirúrgica e, portanto, iniciamos uma colaboração com a “OBL”, que agora é a parte francesa da Materialise, para desenvolver esses dispositivos.

Os guias de corte de fíbula usados na reconstrução foram nossa primeira colaboração com a Materialise. Os cirurgiões sabem como pode ser difícil modelar um retalho de fíbula. Em 2009, realizamos nossa primeira cirurgia utilizando as guias de corte personalizadas para retalhos de fíbula na reconstrução.

Essa experiência inicial foi muito interessante em termos de precisão – estávamos tão convencidos do valor agregado das guias de corte que decidimos usá-los em tantos casos quanto possível. Ficamos entusiasmados com os resultados.

Como a tecnologia evoluiu desde então?

Como mencionei antes, em 2009, começamos a usar soluções personalizadas nas rotinas clínicas com a introdução dos guias de fíbula. Ao mesmo tempo, a Materialise desenvolveu um implante de titânio impresso em 3D com uma estrutura porosa inovadora e este foi um grande passo no mercado de CMF. Pela primeira vez, poderíamos ter implantes de reconstrução personalizados com características promissoras.

Após esses dois marcos, guias cirúrgicos e implantes porosos, continuamos colaborando com a Materialise para imaginar novas aplicações. Enquanto trabalhava no desenvolvimento de guias de corte ósseo para cirurgias ortognáticas, tivemos a ideia de inserir implantes dentários no retalho da fíbula logo no primeiro estágio da operação. Isso resultou no lançamento de uma solução personalizada combinando guias de perfuração e placas e implantes personalizados em 2012. Esta é uma solução que usamos até hoje na prática diária em cirurgias ortognáticas.

Muito rapidamente, depois disso, aplicamos essa solução combinada de guias de perfuração e placas personalizadas ou implantes porosos em quase todas as localizações possíveis do esqueleto facial para cirurgia ortognática, mas também em deformidades pós-traumáticas ou qualquer tipo de deformidade.

E quanto à precisão desses dispositivos? Você pode confiar nos resultados desde o início?

O primeiro caso que operei com esta combinação de guias de perfuração e implantes personalizados foi em julho de 2012, e lembro-me como se fosse ontem. O procedimento envolveu uma osteotomia maxilar.

O resultado deste primeiro caso já era surpreendente, antes mesmo de podermos fazer uma avaliação precisa da acurácia. Depois de alguns casos, começamos a sobrepor a tomografia computadorizada pós-operatória com o planejamento 3D e medir as distâncias do planejamento com o resultado. Ficamos surpresos ao ver como o planejamento era preciso para o resultado.

Como a precisão, os novos dispositivos personalizados podem ser confiáveis desde o início, quais foram os principais desafios para desenvolver ainda mais essa tecnologia?

Posteriormente começamos a trabalhar com a Materialise para desenvolver a mesma tecnologia para mandíbula. O desafio não estava realmente no desenvolvimento dos dispositivos, mas sim no planejamento.

Para a maxila, o planejamento é direto porque começamos com um osso onde nada está se movendo, mobilizamos um segmento do osso e o posicionamos de acordo com uma parte fixa e estável. A mandíbula se move. As articulações entre a mandíbula e o esqueleto facial tornam o planejamento muito mais complicado, pois você deve considerar onde esta articulação deve ficar ao final da cirurgia. A maioria dos cirurgiões pioneiros em planejamento virtual, inclusive eu, não entenderam totalmente isso no início. Estávamos acostumados com o planejamento convencional e não era óbvio planejar digitalmente o reposicionamento dos côndilos.

O uso de planejamento 3D é a parte mais desafiadora do uso de dispositivos personalizados?

O planejamento virtual é muito mais fácil agora. Em 2012, eu mesmo fazia todo o planejamento. Não tínhamos engenheiros clínicos treinados em planejamento cirúrgico virtual naquela época. Tive que ajustar a oclusão digitalmente apenas olhando na tela, aumentando e diminuindo o zoom.

“O planejamento agora é muito mais rápido, sistemático e confiável. Muitas etapas agora são automatizadas e também desenvolvemos uma lista de verificação que identifica e valida cada etapa do planejamento separadamente.”

Isso ajuda muito a garantir que cada etapa seja perfeitamente planejada antes de ir para a validação final.

Hoje, pelo menos na Materialise, os cirurgiões contam com um engenheiro clínico para orientá-los em todas as etapas. Os engenheiros clínicos pedirão sua aprovação para todos os aspectos-chave do planejamento, como a orientação da cabeça, o desenho das osteotomias e qualquer outro ajuste que o cirurgião gostaria de fazer no planejamento.

Outra conquista significativa foi o aprimoramento do próprio software de planejamento CMF. A Materialise trouxe muitos desenvolvimentos, incluindo a introdução de ferramentas adicionais que o ajudam a fazer quase todas as medições possíveis e lhe dão a confiança para posicionar todos os segmentos ósseos de maneira perfeitamente simétrica. Hoje podemos até ver as medidas mudando em tempo real enquanto você ajusta ou desloca alguns segmentos ósseos.

Quais são as principais vantagens de uma abordagem personalizada?

“É fundamental mencionar que em um contexto mais amplo, cada vez que você planeja, está fazendo uma abordagem personalizada. A personalização em si não é uma novidade, mas o que mudou são as ferramentas disponíveis para o tratamento e a possibilidade de adaptá-lo a cada paciente.”

Como cirurgiões maxilo-faciais, temos o hábito de planejar a maioria de nossos tratamentos e cirurgias, mesmo para protocolos padrão. O planejamento pré-operatório nos ajuda a tomar decisões com antecedência e antecipar o que queremos fazer durante a cirurgia. Antes não havia como visualizar o formato de um retalho ósseo, por exemplo, e quase nenhuma orientação durante a cirurgia.

Agora, quando vejo esse modelo digital do esqueleto facial, todo o rosto, posso tentar vários cenários de como posicionar os segmentos ósseos antes de decidir qual é o ideal. O planejamento virtual é um treinamento real e personalizado antes de cada cirurgia que realizamos. Além disso, você conta com dispositivos personalizados para orientá-lo na aplicação do seu planejamento durante a cirurgia. Podemos nos concentrar em todas as outras etapas essenciais da cirurgia, em vez de ter que decidir no intraoperatório onde posicionaremos os ossos, e isso é muito útil.

Onde você traça o limite para usar dispositivos personalizados?

Eu opto por eles tão frequentemente quanto possível. Vejo um valor agregado para basicamente todos os casos. Você pode poupar muito tempo durante a cirurgia. Para mim, não há debate sobre isso.

Na França, o seguro saúde não reembolsa soluções personalizadas, então o hospital assume os custos. Esse é um custo significativo para um hospital, então preciso justificar por que estou optando por esses dispositivos. Posso demonstrar perfeitamente que podemos economizar até uma hora e meia na sala de cirurgia para uma cirurgia de enxerto livre, por exemplo. No caso das cirurgias ortognáticas e traumáticas, faríamos algo como duas osteotomias por dia e agora podemos realizar de três a quatro cirurgias por dia, na mesma sala de cirurgia.

Além disso, é demonstrado que o reposicionamento do osso é muito mais preciso com dispositivos personalizados. Na CMF, seja uma reconstrução ou uma cirurgia funcional, esses não são considerados tratamentos essenciais. Isso significa que é um desafio justificar a necessidade de uma cirurgia de revisão. Portanto, é fundamental buscar a precisão ideal na primeira vez, e os implantes personalizados apresentam resultados muito melhores em termos de precisão.

Nos últimos anos, vemos cada vez mais soluções personalizadas no mercado. O que é essencial considerar antes de escolher uma solução?

Eu trabalho com a Materialise desde 2005 e sempre tivemos uma colaboração robusta em pesquisa e desenvolvimento. A Materialise é uma verdadeira desenvolvedora de tecnologia ao invés vez de apenas adaptar outra solução a um portfólio.

O que faz a diferença em trabalhar com o Materialise são os processos de validação, incluindo tanto o planejamento quanto a fabricação dos dispositivos. Eu sei como eles levam a sério a verificação de cada ponto, e é impressionante ver todo o esforço feito para ter certeza de que a melhor qualidade está em tudo. A Materialise também desenvolve softwares, dispositivos, processos, por isso é interessante participar ativamente desse processo de melhoria constante.

Da minha experiência com outras empresas, para implantes de ATM, por exemplo, existem algumas soluções excelentes disponíveis. Os próprios implantes são muito bons e funcionam bem. Porém, a parte de planejamento e preparação do implante nem sempre é tão fácil.

“No caso de soluções personalizadas, a comunicação e o processo de planejamento são tão importantes quanto as características técnicas do dispositivo.”

Cada guia, cada implante tem medidas exclusivas, então você precisa poder contar com o compromisso da empresa para obter os melhores resultados a partir do planejamento e do implante projetado.

Que conselho você daria aos cirurgiões que estão pensando em usar soluções personalizadas?

Em minhas palestras, sempre lembro aos cirurgiões que soluções personalizadas são apenas uma ferramenta. Essa ferramenta nos permite realizar cirurgias, inclusive as mais complexas, com excelente previsibilidade e confiabilidade, desde que o cirurgião tenha total controle de todas as etapas da cirurgia. Alguns cirurgiões mais jovens podem pensar que podem realizar procedimentos que excedem suas habilidades porque estão usando soluções personalizadas. No entanto, o sucesso de uma cirurgia ainda depende principalmente das habilidades do cirurgião, então você só deve ir para as cirurgias que você já se sente confortável em realizar.

No caso de cirurgiões que não se sentem confiantes para trabalhar em um ambiente digital, os engenheiros clínicos podem ajudar muito para facilitar essa transição. O empolgante sobre o planejamento virtual é ver como seu diagnóstico inicial e plano de tratamento mudam com frequência, uma vez que você pode visualizar o planejamento 3D, onde pode mover virtualmente pedaços de esqueleto, mandíbulas, etc.

Meu conselho é levar o tempo que for necessário para os primeiros casos. O planejamento é mais rápido em um ambiente virtual do que com o protocolo convencional, mas isso só é verdade após a prática. Depois de aprender a usar as ferramentas digitais, levará cerca de 10 a 30 minutos em média para ter seu planejamento pronto.

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